N.J. Admin. Code § 10:58A-4.2 - HCPCS procedure code numbers and maximum fee allowance schedule (Level I)

IND	HCPCS CODES	MOD	FOLLOW-UP	MAXIMUM FEE
DAYS	ALLOWANCE
(a) Surgical services:
10060 SA	10.50
10120 SA	15.20
10140 SA	15.20
10160 SA	10.50
11055 SA	10.45
11056 SA	13.30
11057 SA	13.30
11719 SA	4.75
(b) Family planning procedures:
N	11975 SA	30	80.77
N	11976 SA	90	80.70
N	11977 SA	90	161.50
(c) Non-complex repairs:
Wounds
12001 SA	15.20
12002 SA	20.00
Burns
16000 SA	13.30
16020 SA	13.30
(d) Strapping (Any age):
E N	29105 SA	20.00
E N	29125 SA	20.00
E N	29130 SA	15.20
E N	29200 SA	15.20
E N	29220 SA	20.00
E N	29240 SA	20.00
E N	29260 SA	15.20
E N	29280 SA	15.20
(e) Splints:
E N	29505 SA	39.90
E N	29515 SA	35.20
E N	29520 SA	20.00
E N	29530 SA	15.20
E N	29540 SA	15.20
E N	29550 SA	13.30
E N	29580 SA	15.20
E N	29590 SA	9.50
(f) Casts, removal or repair:
E N	29700 SA	11.40
E N	29705 SA	11.40
E N	29710 SA	15.20
E N	29715 SA	15.20
E N	29720 SA	20.00
E N	29730 SA	7.60
E N	29740 SA	7.60
(g) Other procedures, by system:
1. Respiratory:
30300 SA	13.30
30901 SA	20.00
30901 SA 50	50.40
E	31720 SA	19.00
2. Vascular Injection Procedures:
36000 SA	30.00
E N	36415 SA	1.80
36416 SA	1.80
3. Urinary System:
51700 SA	17.10
51701 SA	34.20
51701 26 SA	9.50
51702 SA	34.20
51702 26 SA	9.50
51705 SA	17.10
4. Obstetric/Gynecologic:
E N	57150 SA	13.30
57160 SA	13.30
58100 SA	15.20
E	58300 SA 30	29.85
E N	58301 SA	16.40
E N	59025 SA	18.00
E N	59025 SA 26	16.00
59425 SA	13.30
59426 SA	13.30
E N	59430 SA	17.10
5. Auditory System:
69200 SA	10.50
69210 SA	11.00
(h) Laboratory Services:
81002	1.00
81025	3.00
82270	3.63
82962	2.60
83026	2.00
84830	3.00
85013	1.50
85651	1.50
(i) Tuberculin Testing:
86580	4.00
(j) Immunizations:
+	90632	80.95
+	90633	38.24
90636	103.04
+	90647	31.52
+	90648	30.85
90649	165.49
+	90655	19.33
+	90656	20.64
+	90657	9.41
+	90658	17.56
+	90660	25.69
+	90669	94.62
90675	B.R.
+	90680	88.64
90681	130.44
90691	79.90
+	90696	61.75
+	90698	92.70
+	90700	30.73
90702	31.56
+	90703	17.72
+	90704	29.08
+	90705	24.21
+	90706	25.37
+	90707	62.33
+	90712	B.R.
+	90713	34.52
+	90714	26.05
+	90715	47.25
+	90716	105.50
90717	81.35
+	90718	17.50
+	90721	57.85
+	90723	90.90
90725	BR
+	90727	BR
+	90732	35.76
+	90733	127.85
+	90734	125.46
+	90736	188.66
+	90740	209.86
+	90743	74.28
+	90744	29.62
+	90746	65.25
+	90748	56.20
90749	BR
+ Indicates that this vaccine is covered under the Federally-funded
Vaccines for Children (VFC) Program. Providers must report both the
appropriate VFC administration code and the associated HCPCS procedure code
when requesting payment for the administration fee(s) for VFC vaccines to
ensure appropriate reimbursement. (See N.J.A.C. 10:58A-2.13.)
(k) Vaccines For Children Program Administration Codes:
N	90465	16.18
N	90466	11.50
N	90467	11.44
N	90468	8.77
N	90471	16.18
N	90472	11.50
N	90473	12.12
N	90474	8.43
G9141	11.50
G9141	52	5.00
(l) Infusion Therapy (Excluding Allergy, Immunization and
Chemotherapy):
N	96360 SA	27.20
N	96361 SA	8.14
96365 SA	33.21
96366 SA	10.17
96367 SA	16.82
96368 SA	9.56
96369 SA	71.77
96370 SA	7.00
96371 SA	32.31
(m) Therapeutic or Diagnostic Injections:
96372 SA	2.50
96374 SA	26.02
96375 SA	11.41
96376 SA	11.41
96379 SA	2.50
(n) Psychiatry:
N P	90801 SA	24.70
N P	90804 SA	12.40
N P	90805 SA	12.40
N P	90806 SA	24.70
N P	90807 SA	24.70
N P	90847 SA	24.70
N P	+90847 SA 22	30.40
90853 SA	5.70
90862 SA	13.30
N P	90887 SA	12.40
+ Code listed here for practitioner's convenience. (For narrative
description of this procedure, see N.J.A.C. 10:58A-4.5(f).)
(o) Audiological function tests:
92552 SA	11.00
92553 SA	14.00
92567 SA	5.00
92568 SA	5.00
(p) Cardiovascular services:
92950 SA	30.40
93000 SA	16.00
93005 SA	11.00
93010 SA	5.00
93235 SA	53.00
93236 SA	35.00
93237 SA	18.00
(q) Pulmonary services:
94010 SA	18.00
94010 SA 26	8.00
94010 SA TC	10.00
94060 SA	41.00
94060 SA 26	11.00
94060 SA TC	30.00
(r) Health and behavioral assessment/interventions:
96125 SA	41.02
96125 SA 26	34.63
96150 SA	11.40
96151 SA	11.40
96152 SA	10.45
96153 SA	3.80
96154 SA	10.45
96155 SA	9.50
(s) Chemotherapy:
96401 SA	30.40
96402 SA	16.49
96409 SA	50.53
96411 SA	28.77
96413 SA	66.71
96415 SA	15.01
96416 SA	72.87
96417 SA	33.18
96420 SA	13.30
96422 SA	26.60
96423 SA	13.30
96425 SA	13.30
96521 SA	57.45
96522 SA	48.76
96523 SA	11.43
(t) Evaluation and Management Services:
1. Office and Other Outpatient Services:
New patient:
N	99201 SA	19.60
N	99202 SA	19.60
N	99203 SA	23.80
N	99203 SA UD	23.80
N	99204 SA	23.80
Established patient:
N	99211 SA	13.30
N	99212 SA	19.60
N	99213 SA	19.60
N	99213 SA UD	19.60
N	99214 SA	19.60
N	99215 SA	19.60
2. Hospital inpatient services:
Initial hospital care, new or established patient:
N	99221 SA	23.80
Subsequent hospital care:
N	99231 SA	19.60
N	99232 SA	19.60
N	99238 SA	19.60
3. Hospital emergency department:
Emergency department services, new or established patient:
N	99281 SA	13.30
N	99282 SA	19.60
N	99283 SA	19.60
N	99284 SA	23.80
4. Nursing home visit:
Comprehensive nursing facility assessments, new or established patient:
N	99304 SA	23.80
N	99305 SA	23.80
N	99306 SA	23.80
Subsequent nursing facility care, new or established patient:
N	99307 SA	19.60
N	99308 SA	19.60
N	99309 SA	19.60
N	99310 SA	19.60
5. Nursing facility discharge services:
N	99315 SA	19.60
N	99316 SA	27.90
6. Nursing facility assessment (annual):
N	99318 SA	23.80
7. Domiciliary, rest home (for example, boarding home), or custodial
care services:
New patient:
N	99324 SA	23.80
N	99325 SA	23.80
N	99326 SA	23.80
N	99327 SA	23.80
N	99328 SA	23.80
Established patient:
N	99334 SA	19.60
N	99335 SA	19.60
N	99336 SA	19.60
N	99337 SA	19.60
8. Home visit:
New patient:
N	99341 SA	19.60
N	99342 SA	19.60
N	99344 SA	48.90
N	99345 SA	19.60
Established patient:
N	99347 SA	33.30
N	99348 SA	48.90
N	99349 SA	48.90
N	99350 SA	48.90
N	99354 SA	55.90
N	99355 SA	19.60
N	99365 SA	19.60
N	99375 SA	19.60
9. Preventive medicine:
New patient:
N	99381 SA	23.80
N	99382 SA	23.80
N	99383 SA	23.80
N	99384 SA	23.80
N	99385 SA	23.80
N	99386 SA	23.80
N	99387 SA	23.80
Established patient:
N	99391 SA	51.72
N	99392 SA	23.80
N	99393 SA	23.80
N	99394 SA	23.80
N	99395 SA	23.80
N	99396 SA	23.80
N	99397 SA	23.80
10. Newborn care:
N	99460 SA	41.48
N	99462 SA	21.79
N	99463 SA	35.89
N	99464 SA	52.60
N	99465 SA	103.15
N	99502 SA	33.25
(u) Physical medicine and rehabilitation:
N	97001 SA	7.00
97002 SA	7.00
97003 SA	7.00
97004 SA	7.00

Notes

N.J. Admin. Code § 10:58A-4.2

Amended by R.2000 d.144, effective 4/3/2000.
See: 31 N.J.R. 3968(a), 32 N.J.R. 1208(a).
Rewrote (a), (g)4, (j), (m) and (r); in (b), inserted follow up days in 11977 AV and 11977 AV 22 references; in ( o) and (q), inserted "AV" in procedure code references; and added (s).
Amended by R.2000 d.265, effective 7/3/2000.
See: 32 N.J.R. 1127(a), 32 N.J.R. 2483(a).
In (d) through (f), changed IND references; in (j), added footnote; and in (m), ( o), (p) and (r), changed HCPCS Code references.
Amended by R.2004 d.409, effective 11/1/2004.
See: 35 N.J.R. 4977(a), 36 N.J.R. 4968(a).
Rewrote the section.
Amended by R.2005 d.406, effective 11/21/2005.
See: 37 N.J.R. 2329(a), 37 N.J.R. 4445(a).
Rewrote the section.
Amended by R.2011 d.119, effective 4/18/2011.
See: 42 N.J.R. 2890(a), 43 N.J.R. 1015(a).
Rewrote the section.